发现颈动脉斑块一定要用他汀？这些治疗更为重要
相信在日复一日的临床工作中，作为医生的您一定接受过患者或亲戚朋友的咨询：
我颈动脉长了斑块怎么办？我需要吃药吗？
说着就递上了一张超声报告单……
如果您不是一名神经科医生，您也许会找一个神经科朋友帮忙回答。如果您是一名神经科医生，您会如何回答？
也相信作为一名神经科医生，多数人的知识储备和经验可以针对这个问题谈论几个小时都没有问题，也许您会给患者作出一个自己认为合适的推荐，那进一步想问的是：
您这些推荐的依据是什么？
颈动脉斑块是脑梗死的一个危险因素，这没有错。但是，颈动脉斑块该如何处理呢？
颈动脉斑块
是非常常见的一种病理改变
请注意，这里用了「非常」两个字。
笔者常给患者这样比喻：
颈动脉斑块就类似于您家里的水管管道，用了几十年，它一定会不同程度的生锈和长水垢。您可以把锈和水垢比喻成您的颈动脉斑块。
这样也就很容易理解了，水管的质量、水管日常的保养和里面流的液体的成分都会与生锈和长水垢的严重程度相关。
这里水管的治疗可以比喻成您家的遗传基因，日常保养可以比喻成您平时的生活习惯，水管内的液体成分可以比喻成您的血脂水平。
（图片来源于网络）
因此，从这方面就可以理解为什么颈动脉斑块非常常见了。不能说颈动脉斑块是一种正常现象，但是随着年龄的增长，颈动脉工作时间的延长，其出现斑块对于多数人是难以避免的，就像所有人就难以避免死亡一样。
这个颈动脉斑块到底有多常见，我们来看一看我国自己的数据
这项研究是发表在我国最高级别医学期刊《中华医学杂志》，调查研究了清华大学 832 例教职工的数据，结果显示：
50.7% 的人有颈动脉斑块，而 60 岁以上的人群中，这个比例达到了 70% 以上。
这个数据是来自清华大学的高知分子的数据，一般人群的数据一定会高于这个数据，农村的数据也一定会高于城市的数据。（当然这不是信口开河，证据详见中国脑卒中防治报告 2015）。
现实生活中有多少颈动脉斑块的比例您可想而知了。
这是来自埃及的一项研究，结果表明埃及颈动脉粥样硬化的患病率为 41%。
其实上面这么大篇幅说的内容是想说：如果发现颈动脉长了斑块，不要惊慌，多数人和您一样也同样有颈动脉斑块，您比其他人更幸运的是您发现了，我们就可以早起的进行干预了……
颈动脉长了斑块怎么办？
其实想要回答好这个问题并不容易，因为颈动脉斑块也很多种情况，每种情况的处理办法也不尽相同，下面我们细细道来……
（1）症状性颈动脉狭窄或斑块
症状性颈动脉狭窄或斑块可以通俗的理解为这些的狭窄和斑块已经引起了脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。那么无论这个脑梗死的轻重，这个时候的处理包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥、口服抗血小板药物和他汀类药物等。
（2）无症状性颈动脉狭窄或斑块
无症状性颈动脉狭窄或斑块可以通俗的理解为您已经发现了颈动脉出现问题，但是这些问题还没有引起脑梗死或其他缺血性症状（6 个月内）。这时候的处理一定也要包括：控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等基础治疗。其他需要做的详见下表。
笔者在此在强调一下，
千万不能认为吃上降脂药物就万事大吉。如果非要对比一下，其他的控制血压、控制血糖、合理运动等，对于预防脑卒中的重要性可能远远大于他汀这些降脂药物的作用。
目前他汀治疗已是深入人心，但笔者想说的是：他汀虽好，做到其他的方面有更重要的价值，如果单用了他汀而忽略其他的危险因素控制，绝对是本末倒置了。
谈到这里估计有人该着急了，怎么还没有谈一谈什么情况下需要放支架或者做内膜剥脱？
当然重要的事情要放到最后来讲……
支架治疗 vs 内膜剥脱治疗
这里第一个先探讨第一个问题：颈动脉支架好还是内膜剥脱好？
其实这个问题已经争论了几十年，答案基本已经水落石出。
2015 年发表在 Lancet 上的 ICSS 研究 10 年随访结果再次以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。
因此，不要再纠结是支架还是剥脱了。对于 90% 以上的患者，两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。
另外在我国还有一个很现实的问题：
与国外不同的是，颈动脉支架在我国普及很广，而颈动脉内膜剥脱很多医院尚未开展或者刚刚开展，因此可以说我国多数医院的医生颈动脉支架的熟练程度要远超颈动脉内膜剥脱术。
我们知道，外科手术本身就是一个熟能生巧的工作，因此对于这两项技术都很熟练的医院，两者效果相当不容质疑；但是对于多数并不是这样的医院，结果什么样子还真不好讲……
第二个问题：哪些患者需要进行颈动脉支架或剥脱？
结论见下表
对表格中的 2 点解释
①其实如果需要做颈动脉支架或者剥脱，应该在脑梗死发病 2 周内做，这样患者获益最大。但是国内多数医院都要求急性脑梗死的患者推迟治疗，这点需要临床医生在观念上进行革新。具体参见《脑梗死后多久可以放支架？疗效和安全性同等重要》
②对重度的无症状性颈动脉狭窄进行颈动脉血运重建治疗，证据主要来自于 1995 年的 ACAS 研究和 2004 年的 ACST 研究。但是随着药物治疗的效果越来越好，这些患者能否从手术治疗中获益，越来越受到质疑。
22 年前的 ACAS 研究表明，手术使重度无症状颈动脉狭窄的患者 5 年内卒中发生率下降了 5.9%。换句话说，如果 5 年内您做了 1000 个无症状颈动脉狭窄的患者，只有 59 个患者从中获益了，剩下的 941 个患者都白做了。
更严重的是这还是 20 多年前的数据，考虑到现在越来越有效的药物治疗，现在能够从您手术中获益的患者还剩几个还真不好讲呢……
当然这个问题想说清楚，需要单独写篇文章好好说说，有兴趣咱们以后再聊。
总结一下
颈动脉斑块和狭窄非常非常常见，它是脑梗死的一个危险因素。
果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要！非常重要！非常重要！（重要的事情说三遍）
部分患者需要服用抗血小板和他汀药物，而不是全部。
大部分患者做到上述就够了，少部分患者还需要在以上基础上进行手术治疗（支架或内膜剥脱）。
声明：以上言论为个人文献学习总结，仅代表个人观点，不代表任何官方和集体的观点，也不可作为任何证据使用！
首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰
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编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn
题图来源| shutterstock
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